在医疗过程中，由于各种原因，患者或家属可能会与医疗机构或医务人员发生纠纷。在这种情况下，通过调解解决纠纷是维护自身权益的一种有效途径。以下是一份医疗纠纷调解申请书范文，旨在帮助您清晰表达诉求，维护自身权益。
医疗纠纷调解申请书
申请人：[您的姓名] 联系方式：[您的电话号码] 住址：[您的住址]
被申请人：[医疗机构名称] 法定代表人：[法定代表人姓名] 联系方式：[法定代表人电话号码]
案由：[简要描述纠纷原因]
请求事项：
- 请求调解委员会对本次医疗纠纷进行调解，并依法作出公正裁决。
- 请求被申请人承担由此产生的医疗费用及相关损失。
- 请求被申请人公开道歉，消除对我的名誉影响。
- 请求调解委员会根据实际情况，给予其他合理赔偿。
事实与理由：
一、纠纷发生经过
[在此详细描述纠纷发生的时间、地点、经过，包括但不限于就医原因、治疗过程、出现的问题等。]
二、申请调解的理由
- [根据相关法律法规，列举医疗机构或医务人员存在过错或不当行为的具体事实。]
- [说明患者或家属的合法权益受到侵害，以及侵害的具体情况。]
- [阐述申请调解的必要性，如调解有助于解决问题、减轻患者负担等。]
三、证据材料
- [列出所有与纠纷相关的证据材料，如病历记录、检查报告、证人证言、相关照片或视频等。]
- [如有必要，可附上相关法律法规条文，以支持自己的诉求。]
此致
[调解委员会名称]
申请人：[您的签名] 日期：[填写日期]
注意事项：
- 明确诉求：在申请书中，要明确表达自己的诉求，包括要求赔偿的具体金额、恢复名誉等。
- 详细描述：对纠纷的经过和原因进行详细描述，以便调解委员会全面了解情况。
- 提供证据：提供充分的证据材料，以支持自己的主张。
- 合法合规：在申请书中引用相关法律法规，确保自己的诉求合法合规。
- 礼貌用语：在整个申请过程中，保持礼貌用语，以展现自己的良好形象。
通过以上范文，您可以参考如何撰写一份清晰、有效的医疗纠纷调解申请书，以便更好地维护自身权益。